Dr. Simona Borštnar, dr. med., internistka onkologinja v Sektorju internistične onkologije na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OI), vodja mamarnega tima na OI: »Tudi letošnje leto je živahno pri pridobivanju novih spoznanj pri zdravljenju raka dojk. Veseli smo, da z uvajanjem novih zdravil zadovoljivo hitro sledimo njihovi registraciji. Veliko smo naredili na področju celostne rehabilitacije, kjer pa nas čaka še naporna pot, da bomo dobre izkušnje iz pilotne raziskave OREH razširili na vse bolnice z rakom dojk v Sloveniji. Pričeli smo tudi s kliničnim registrom raka dojk, ki nam bo z bogato zbirko podatkov za podrobnejše analize primerov te bolezni pomagal ne le natančno spremljati diagnostiko in zdravljenje, ampak bo tudi podlaga za spremljanje kakovosti celostne obravnave bolnikov z rakom dojk po Sloveniji.«
Epidemiologija raka dojk
Rak dojk je najpogostejši rak pri ženskah v razvitem svetu, tudi v Sloveniji. Po podatkih Registra raka RS je v obdobju 2016−2020 v Sloveniji povprečno letno za rakom dojk zbolelo 1.481 žensk, umrlo pa 439. V letu 2020 je za rakom dojk zbolelo 1.459 oseb, od tega 1.448 žensk in 11 moških, umrlo pa 472 žensk in 3 moški. To predstavlja 8 % manj odkritih rakov dojk pri ženskah (131) glede na pričakovano število novih primerov raka, pripravljeno na podlagi ocene Registra raka za leto 2020, ki je bila, da bo za rakom dojk v letu 2020 zbolelo 1.579 žensk. Padec števila odkritih rakov dojk v 2020 je manjši, kot so kazale prve napovedi (vir: Onkovid), ko je bil delež obravnavanih primerov raka dojk spomladi 2020 manjši za 40 % v primerjavi z letom 2019, v 2021 pa je bil konstantno za okoli 10 % manjši. V primerjavi z nekaterimi zahodnimi državami je ta upad novih primerov raka dojk v Sloveniji v letu 2020 podoben ali celo manjši (Škotska, Anglija, ZDA).
Pri raku dojk je treba upoštevati še nekaj posebnosti. V Sloveniji deluje presejalni program za zgodnje odkrivanje raka dojk DORA. V prvem valu epidemije leta 2020 se je program DORA, tako kot tudi druga dva slovenska presejalna programa za raka ZORA in Svit, zaustavil za dobra dva meseca. Po ponovnem zagonu so z dodatnim delom uspeli povabiti vse ženske, ki so jim morali zaradi prekinitve odpovedati termin mamografije. Med epidemijo so povabljene ženske tudi same odpovedovale udeležbo v DORI in jo prestavljale na naslednje leto (zaradi protikovidnih ukrepov, strahu pred okužbo…). Nobena ženska ni zaradi ustavitve programa na vabilo v ponovni krog presejanja čakala več kot 30 mesecev, kar je še sprejemljivo glede na priporočila evropskih smernic. Z dodatnimi termini slikanja so v prvih treh mesecih 2021 nadomestili vse mamografije, ki jih niso uspeli izvesti v 2020. Dobra novica je, da v programu DORA na podlagi podatkov za leto 2021 in 2022 že ugotavljajo, da epidemija po spremljanih kazalnikih kakovosti ne bo imela dolgoročnega vpliva na breme raka dojk v ciljni populaciji žensk 50-69 let.
Ob koncu leta 2020 je med nami živelo približno 20.000 oseb, ki jim je bila kdaj v življenju postavljena diagnoza raka dojk. Najpogosteje za rakom dojk zbolevajo ženske od 50. do 65. leta. Rak dojk sicer spada med bolezni z dobrim preživetjem. Rak dojk je po petletnem čistem preživetju v primerjavi z drugimi izbranimi raki v Sloveniji na 2. mestu pri ženskah. Petletno čisto preživetje slovenskih bolnic, zbolelih med letoma 2013 in 2017, je bilo 88-odstotno. Petletno čisto preživetje bolnic z rakom dojk se je med letoma 1997 in 2016 povečalo za 10 odstotnih točk.
Najpogostejše vrste raka dojk
V grobem govorimo o neinvazivnih rakih (okoli sto na leto) in invazivnih rakih (1.200 do 1.300 letno). Med invazivnimi raki pa te v grobem ločimo na hormonsko odvisne in hormonsko neodvisne ter HER2-pozitivne in HER2-negativne. Hormonska odvisnost pomeni, da so na rakavih celicah prisotni estrogenski in/ali progesteronski receptorji. Večina, kar tri četrtine rakov dojk, je hormonsko odvisnih. HER2-pozitivnost pa pomeni, da so na rakavi celici prekomerno izraženi receptorji, ki prek rastnih dejavnikov sprejemajo signale za razmnoževanje rakavih celic. HER2-pozitivnih rakov je okoli 15 do 20 odstotkov. Če rakave celice ne izražajo niti estrogenskih in/ali progesteronskih niti HER2-receptorjev, pa govorimo o t. i. trojno negativnih rakih. Teh je okoli 15 do 20 odstotkov.
Nevarnostni dejavniki za nastanek raka dojk
Med dokazane nevarnostne dejavnike raka dojk poleg spola in starosti uvrščamo še reproduktivne, hormonske in genetske dejavnike ter dejavnike življenjskega sloga. Večja ogroženost je pri ženskah, ki so dobile prvo menstruacijo pred 12. letom in prišle v menopavzo po 50. letu starosti, ter tudi pri tistih, ki niso rodile ali so prvič rodile po 30. letu. Z večjo ogroženostjo je povezano tudi dolgotrajno nadomestno hormonsko zdravljenje v menopavzi, prejšnji rak dojk, nekatere benigne bolezni dojk in družinska obremenitev. Med nevarnostnimi dejavniki življenjskega sloga so najpomembnejši uživanje alkohola, debelost po menopavzi in telesna nedejavnost.
Zgodnje odkrivanje raka dojk
Možnost za ozdravitev je velika, če je rak dojk odkrit pravočasno, ko je še v zgodnji fazi razvoja. Pomembna preiskava za zgodnje odkrivanje raka dojk je mamografija, ki lahko odkrije raka, ko je še netipen. Pomembno vlogo pri zgodnjem odkrivanju raka dojk ima tudi ženska sama, saj lahko s samopregledovanjem oz. pozornostjo na pojav sprememb na področju dojk odkrije novonastale in neobičajne spremembe ter se o njih posvetuje s svojim zdravnikom.
Program DORA
V starostni skupini od 50 do 69 let strokovnjaki priporočajo odziv na vabilo na presejalno mamografijo v presejalnem programu za raka dojk DORA, v katerega so od aprila 2018 vključene vse slovenske ženske v ciljni skupini. Cilj programa je zmanjšanje umrljivosti za rakom dojk med ženskami v ciljni populaciji za 25 do 30 odstotkov. V presejalnem programu z mamografijo večinoma odkrivamo majhne rake, ki jih s samopregledovanjem še ni možno zatipati. Odkrivanje majhnih rakov lahko pomeni bistveno boljše možnosti za uspešno ozdravitev.
Dobra novica je, da v programu DORA na podlagi podatkov za leto 2021 in 2022 že ugotavljajo, da epidemija po spremljanih kazalnikih kakovosti ne bo imela dolgoročnega vpliva na breme raka dojk v ciljni populaciji žensk 50-69 let. 10 % manj opravljenih presejalnih mamografij v epidemičnem letu 2020 so uspeli nadoknaditi do prve polovice leta 2021, ravno tako število odkritih rakov. V obeh epidemičnih letih 2020 in 2021 so uspeli ohraniti rezultate na ravni pred epidemijo, in sicer s številnimi ozaveščevalnimi akcijami o pomenu zgodnjega odkrivanja raka dojk tudi med epidemijo covid-19, z ukrepi za zmanjševanje širjenja okužbe z novim koronavirusom ter aktivnim nadomeščanjem odpovedanih mamografij zaradi začasne zaustavitve programa spomladi 2020.
Leta 2020 je tako v programu DORA presejalno mamografijo opravilo 99.679 žensk, v letu 2021 pa 113.679. V letu 2020 se je preventivne mamografije udeležilo 74 % vseh povabljenih žensk, v letu 2021 pa 78 %. Raka dojk so leta 2020 odkrili pri 600 ženskah, v letu 2021 pa pri 668 ženskah. Lani je presejalno mamografijo opravilo 109.562 ženk, udeležba je bila 78-%, raka dojk so odkrili pri 590 ženskah.
Pri rakih dojk, odkritih v programu DORA, spremljajo tudi razširjenost bolezni v pazdušne bezgavke. 80 % žensk ima bolezen omejeno na dojko in se še ni razširila v pazdušne bezgavke. Ta delež je v programu DORA stalen in je ostal enak tudi v obeh letih epidemije covida-19, kot tudi po epidemiji.
Več o programu DORA.
Samopregledovanje
Samopregledovanje je pomembno ne glede na starost. Vsaka ženska bi morala že v mladosti začeti s samopregledovanjem in tako spoznati svoje dojke. Tako lahko zgodaj zatipamo zatrdline in opazimo spremembe, na katere morda sicer ne bi bile pozorne. Predmenopavzne ženske naj samopregled izvedejo med 7. in 10. dnem menstrualnega ciklusa, pomenopavzne ženske pa naj si izberejo določen dan v mesecu.
Kako pravilno pregledamo dojke: potrebno je sistematično pretipati obe dojki, pa tudi pazduhi in nadključnični loži. Poleg novo nastalih zatrdlin je potrebna tudi pozornost glede spremembe v velikosti ter obliki dojk in barvi kože, uvlečenost bradavice ali izcedek iz nje.
Če ženska sama zatipa zatrdlino ali opazi druge spremembe na dojkah, naj obišče svojega ginekologa ali družinskega zdravnika, ki jo bo po strokovni presoji napotil v najbližji center za bolezni dojk, kjer bodo opravili ustrezne preiskave.
Več o samopregledovanju.
Zdravljenje
Okoli 70 % slovenskih bolnikov z rakom dojk se zdravi na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Zdravljenje raka dojk je multidisciplinarno, sestavljeno iz lokalnega zdravljenja (kirurgija, obsevanje) in sistemskega zdravljenja (kemoterapija, hormonsko zdravljenje, tarčna zdravila). Pristop je odvisen od podtipa raka dojk in obsega bolezni. Pri zgodnjem raku, ki je omejen na dojko in je majhen, se zdravljenje največkrat prične z operacijo, ki ji praviloma sledi sistemsko zdravljenje, pri večini bolnic pa tudi pooperativno obsevanje. Pri večjih rakih, ki tvorijo zasevke v pazdušnih bezgavkah, predvsem pa pri lokalno napredovali bolezni, pričnemo s sistemskim zdravljenjem (navadno s kemoterapijo), ki ji sledi operacija, obsevanje in mnogokrat še druga vrsta sistemskega zdravljenja. V prvem zdravljenju raka jih je okoli 90 odstotkov operiranih in zdravljenih z eno ali več vrstami sistemskega zdravljenja, okoli 60 odstotkov pa dodatno še obsevanih.
Bolnice z razsejano boleznijo zdravimo z zaporedjem več različnih sistemskih zdravljenj. Na voljo je vedno več zdravil, s katerimi podaljšujemo življenje in izboljšujemo ali ohranjamo kakovost življenja. Poleg kemoterapije in različnih hormonskih zdravil, ki jih v zdravljenju uporabljamo že več desetletij, imamo na voljo tudi tarčna zdravila, kot so monoklonska protitelesa, ki so usmerjena proti HER2, v zadnjih letih pa pri rakih s prisotnimi hormonskimi receptorji zdravimo s kombinacijo hormonskega zdravljenja in zaviralci različnih celičnih tarč, kot so od ciklina odvisne kinaze 4/6, mTOR, PIK3CA. Del bolnic z razsejanim trojno negativnim rakom, ki ustrezajo kriterijem, zdravimo z imunoterapijo, pri bolnicah z zarodno mutacijo BRCA1/2 pa z zaviralci PARP. Z novimi zdravili se je obvladljivost razsejanega raka, vsaj pri nekaterih podtipih, znatno izboljšala.
V zadnjem letu smo za zdravljenje raka dojk dobili številna nova zdravila. Pri zgodnjem raku dojk je to imunoterapija s pembrolizumabom, ki ga dajemo pri trojno negativnih rakih, ter abemaciklib, ki ga dodamo hormonskemu zdravljenju pri rakih z velikim tveganjem ponovitve bolezni. Pri razsejanem raku pa lahko bolezen obvladujemo tudi z novo generacijo konjugatov protitelo-zdravilo, kot sta trastuzumab derukstekan in sacituzumab govitekan. Na voljo nam je tudi tukatinib, mala anti-HER2 molekula, ki je lahko učinkovita tudi pri zasevkih HER2 pozitivnega raka dojk v možganih.
Dedni rak dojk
Kadar ima ženska sorodnico z rakom dojk v prvem kolenu, ima lahko dva- do trikrat večjo ogroženost za nastanek raka dojk kot ženska, ki raka dojk v družinski anamnezi nima, sploh če je zbolela sorodnica ob diagnozi mlajša od 50 let. Pri 3 do 5 % bolnic z rakom dojk lahko tako zasledimo obsežno družinsko anamnezo raka. Bolnice velikokrat navedejo tudi podatek, da se v družini poleg raka dojk pojavlja še rak jajčnikov, prostate, rak dojk pri moškem in rak trebušne slinavke. Te bolnice so pogosto mlajše od 50 let, zbolevajo deset do dvajset let prej, kot je to običajno v populaciji. Pri njih lahko najdemo prirojeno genetsko okvaro enega izmed genov, ki so povezani z dednim rakom dojk. Nastanek dednega raka dojk tako povezujemo z dedovanjem patogene različice različnih genov (največkrat genov BRCA1 in BRCA2). Verjetnost, da se rak dojk pojavi pri ženski, ki podeduje genetsko okvaro, je večja v primerjavi s splošno populacijo, ni pa nujno, da se rak dojk tudi razvije. Vse nosilke genetskih okvar namreč ne zbolijo z rakom dojk, jih pa zboli velika večina (do 70 % nosilk patogenih različic na genih BRCA1/2 do dopolnjenega 80. leta zboli z rakom dojk).
Družine, kjer se rak pojavlja pogosteje in pri katerih postavimo sum, da je prisoten dedni rak, je tako smiselno napotiti v Ambulanto za onkološko genetsko svetovanje na Onkološkem inštitutu Ljubljana. V ambulanto lahko bolnika napoti osebni zdravnik ali zdravnik specialist, ki trenutno obravnava posameznika. Na genetski test so po posvetu poslani le tisti posamezniki, ki ustrezajo kriterijem za testiranje.
Več o Oddelku za onkološko klinično genetiko.
Primarna preventiva
Za preprečevanje raka dojk in drugih rakov veljajo podobni ukrepi kot za preprečevanje kroničnih bolezni, kot so npr. bolezni srca in ožilja, to je zdrav življenjski slog. Tveganje raka dojk znižuje redna telesna aktivnost, vzdrževanje normalne telesne teže in neuživanje alkohola. Poleg omenjenih v zdrav življenjski slog spada tudi neuporaba tobačnih izdelkov, izogibanje sončenju, uravnotežena prehrana.
VEČ: https://www.onko-i.si/onkoloski-institut/