»Možganska kap je skupek nenadno nastalih nevroloških simptomov in znakov žilnega izvora, ki danes predstavlja najpogostejši vzrok smrti v odrasli življenjski dobi. Večina možganskih kapi, približno 85 %, je ishemičnih in nastanejo zaradi zapore arterije, bodisi tromboze na mestu nastanka strdka ali trombembolije, kjer strdek prileti bodisi iz srca bodisi iz druge arterije. Ob zapori se razvije možganski infarkt. V drugo skupino možganskih kapi sodijo možganske krvavitve, ki jih delimo na znotrajmožganske in subarahnoidne krvavitve. Kri v možganovini uniči tkivo na mestu razlitja,« je povedala prof. dr. Bojana Žvan, dr. med., primarij, višja svetnica, specialistka nevrologije iz UKC Ljubljana.
Torej obstaja več vrst možganske kapi? Kakšne so razlike?
Možgansko-žilne ishemične dogodke, med katere sodi ishemična možganska kap in prehodni ishemični možganski napad (TIA), razvrščamo v kategorije glede na mehanizem žariščne možganske okvare ter vrsto in lokalizacijo žilne okvare. Razlika med TIA in ishemično možgansko kapjo zadnja leta ni več tako pomembna, ker so mnogi preventivni ukrepi namenjeni obema. Po definiciji je ishemično možgansko kap skupina nevroloških simptomov in znakov žilnega izvora, ki trajajo več kot štiriindvajset ur, TIA pa je skupina žariščnih nevroloških znakov žilnega izvora, ki trajajo manj kot štiriindvajset ur. Po novi definiciji velja, da je TIA kratka epizoda nevroloških znakov, ki jo povzroči žariščna ishemija možganov, hrbtenjače ali mrežnice s kliničnimi simptomi in znaki, brez znakov možganskega infarkta. Tveganje za ishemično možgansko kap po TIA je veliko in znaša štiri do pet odstotkov v dveh dneh, sedem odstotkov v tednu dni in do petnajst odstotkov v treh mesecih, zato velja tudi TIA, tako kot možganska kap, za urgentno stanje v medicini. Pojavnost TIA je pri moških pomembno večja (101/100,000) kot pri ženskah (70/100,000).
Kakšni so vzroki za nastanek možganske kapi?
Vzroki za TIA in ishemično možgansko kap so ateroskeroza karotidnih in vertebralnih arterij; embolični vzroki, kot so bolezni zaklopk, prekatni tromb v srcu ali tromb zaradi atrijske fibrilacije; arterijska razslojitev notranje žilne stene - disekcija; vnetje arterje - arteritis; neinfekcijsko vnetje žil - vaskulitis; nekatera zdravila, ki vplivajo na strjevanje krvi; obsevanje; lokalna poškodba; migrena, simpato-mimetična zdravila (npr. kokain) in ekspanzivni procesi (npr. možganski tumorji in subduralni hematomi ob padcu), pa tudi motnje strjevanja krvi in nekatere prirojene bolezni možganskega žilja.
Ali je možganska kap pogojena s starostjo?
Starost je nespremenljiv dejavnik tveganja za možgansko kap, prav tako tudi spol.
Je dedna?
Je dedna? Odgovor je Da in NE. Najpogostejši vzrok za možgansko kap je nenadzorovano povišan krvni tlak in dolg seznam drugih dejavnikov, ki vplivajo na nagnjenost k možganski kapi. In mnoge od teh bolezni so dedne. Seznam dejavnikov, ki so lahko vzrok možganske kapi, je dolg. Ločimo ga na nevnetne in vnetne bolezni krvnih žil, hematološke krvne bolezni in druge. Obstajajo tudi okoljski dejavniki, ki privedejo do spontanih mutacij, te pa posledično do možganske kapi. Če predpostavimo, da dve generaciji živita v takšnem okolju, lahko zanesljivo domnevamo, da se bodo te spontane mutacije prenesle na kasnejše generacije. Z drugimi besedami, lahko postanejo dedne.
Jo večkrat doživijo moški ali ženske?
Po spolu je možganska kap v Sloveniji med ženskami tretji najpogostnejši vzrok smrti, saj ženske v Sloveniji umirajo starejše kot moški. Starost velja namreč za nespremenljiv dejavnik tveganja za možgansko kap. V posameznih starostnih skupinah moški umirajo pogosteje kot ženske, ta razlika je najizrazitejša v starosti do petinšestdesetega leta. Tako v Sloveniji kakor tudi v starih članicah Evrope (petnajstih) je umrljivost zaradi možganske kapi večja med moškimi kot med ženskami. V starih članicah Evrope je od prve polovice sedemdesetih let naprej upadala in se tudi v Sloveniji enako zmanjšala za sto odstotkov ali več pri obeh spolih. Umrljivost slovenskih žensk zaradi možganske kapi se je leta 2006 izenačila z umrljivostjo žensk v Evropi.
Kakšni so prepoznavni znaki in kako ukrepati, če jih zaznamo?
Pravilo za samodiagnozo možganske kapi naj ostane beseda GROM. GROM je črkovna sestavljenka iz znakov akutne možganske kapi: G - govor (onesposobljenost govora, ali slabo artikuliran govor); R - roka (ohromelost ene roke, lahko hkrati tudi noge na isti strani); O - obraz (povešen ustni kot na eni strani, običajno na strani ohromelih udov) in M - mudi se, ali minuta. Ob znakih možganske kapi je treba nemudoma poklicati na št. 112 in sporočiti, da gre za sum na možgansko kap. Na ta klic bo prišla po bolnika reševalna ekipa z modrimi lučmi in sireno.
Koncept »Čas so možgani« pomeni, da sodi možganska kap med urgentna stanja v medicini. Enako velja za TIA, kjer moramo biti orientirani na urgentno diagnostiko in zdravljenje.
Kako poteka zdravljenje? Ali lahko bolnik popolnoma ozdravi?
Cilj zdravljenja akutne ishemične možganske kapi je čimprejšnja tromboliza oz. razgradnja krvnega strdka, ki je zamašil arterijo. Čas za zdravljenje z intravensko trombolizo je 4,5 ur. To je čas, ki ga ima bolnik od prepoznave simptomov do postopka trombolize in vnovične vzpostavitve krvnega pretoka še preden nastane večja poškodba možganskega tkiva. Ob razvoju novih radioloških slikovnih diagnostičnih načinov pa se je ta čas še podaljšal, zlasti pri tistih, ki utrpijo možgansko kap ponoči, ko čas začetka kapi ni definiran. Starostne omejitve nad 80 let za zdravljenje s trombolizo ni več, priporočamo pa jo tudi pri izbranih bolnikih starih pod 18 let. Dovoljujemo tudi trombolizo akutne možganske kapi pri bolnikih z epileptičnim napadom, če je epilepsija posledica akutne ishemije možganov.
Pri zamašitvi večjih arterij na lobanjski bazi in ob neuspešni intravenski trombolizi, lahko uporabimo mehanično odstranitev krvnega strdka, kjer se s pomočjo različnih pripomočkov (aspiracijskih katetrov, ščetkam podobnih pripomočkov in začasnih žilnih opornic) žilo mehanično odpremo. Kadar do zapore možganske arterije pride zaradi njene predhodne zožitve, lahko zožitev premostimo s trajno žilno opornico. Postopek imenujemo arterijak angioplastika z vstavljanjem žilne opornice. Pri mehanični odstranitvi krvnega strdka se opravi znotrajarterijski pristop skozi skupno femoralno arterijo v dimlju. Časovno okno za mehanično trombolizo akutne zapore arterij je 6 do 8 ur, odvisno od arterijskega povirja, pri nekaterih bolnikih pa tudi več, kar je odvisno od rezultata novih slikovnih diagnostičnih metod. Ugoden izid bolezni so namreč imeli tudi bolniki 20 ur po začetku ishemične možganske kapi.
Do subarahnoidne krvavitve v prostore okoli možganov in v možganske prekate pride najpogosteje zaradi razpoka anevrizem in možgansko-žilnih malformacij ter fistul (patoloških skupkov možganskih žil). Kadar pride do krvavitve iz možganske anevrizme, jo moramo izključiti iz obtoka, da se ne bi ponovno razpočila. Najpogosteje anevrizmo zapremo z znotrajarterijsko vstavitvijo platinastih mikrospiral. Znotrajarterijsko tehniko zapiranja anevrizme priporočamo tudi pri nerazpočenih (hladnih) anevrizmah, ki jih odkrijemo slučajno in so dovolj velike, da ogrožajo bolnika. Ta metoda je komplementarna mikronevrokirurški metodi, ki ima prednost pri nekaterih primerih. Arteriovenske malformacije ter fistule se znotrajarterijsko zdravi z embolizacijo s posebnim lepilom, ki ga imenujemo oniks. S temi postopki se zmanjša možnost krvavitve. Pristop v žilo je prav tako skozi skupno femoralno arterijo.
Znotrajmožganska krvavitev je spontana nepoškodbena krvavitev v možgansko tkivo. Utrpi jo približno petina bolnikov z možgansko kapjo. Med možganskožilnimi boleznimi je znotrajmožganska krvavitev vzrok za največjo smrtnost in povzroča hudo oviranost. Bolniki potrebujejo hitro diagnostiko za odkritje vzroka krvavitve in intenzivno zdravljenje vse od začetka bolezni. S pravočasnim agresivnim zdravljenjem, ki obsega zdravila in kirurško oskrbo, lahko prognozo bolezni pri večini bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo izboljšamo.
Kaj lahko storimo sami, da poskušamo preprečiti, da do možganske kapi ne bi prišlo?
• Smernice za preventivo možganske kapi in TIA priporočajo nadzor in zdravljenje dejavnikov tveganja in sicer redne kontrole krvnega tlaka. Priporočajo tudi redne kontrole krvne glukoze, ki jo nadzorujemo s spremembo življenjskega sloga in z zdravili, ki jih izbere zdravnik za vsakega bolnika individualno. Bolnikom, ki niso doživeli IMK ali TIA zaradi srčne embolije, priporočajo zdravljenje s statini, ne glede na raven serumskega holesterola. Seveda pa so potrebne tudi redne kontrole serumskega holesterola. Nadalje v Smernicah odsvetujejo kajenje in čezmerno uživanje alkohola, priporočajo redno telesno aktivnost in dieto z malo soli in zasičenih maščob, z veliko sadja in zelenjave ter hrano bogato z vlakninami. Osebam z povečanim indeksom telesne teže priporočajo zmanjšanje telesne teže in ustrezno dieto ter zdravljenje morebitnih motenj spanja, kot je obstrukcijska apnoa. Antioksidantov in vitaminskih nadomestkov ter hormonske nadomestne terapije ne priporočajo. Bolnikom s kriptogeno možgansko kapjo, (možganska kap neznanega vzroka) in odprtim ovalnim oknom v srcu z velikim tveganjem za možgansko kap priporočajo znotrajžilno zapiranje odprtega ovalnega okna.
• V preventivi vnovičnega ishemičnega možganskega dogodka, to je za tiste bolnike, ki so TIA ali možgansko kap že doživeli in, ki ne zahtevajo protikoagulacijskega zdravljenja, priporočamo protitrombotično zdravljenje s protiagregacijskimi zdravili, kot je npr. Aspirin 100 mg ali klopidogrel 75 mg doživljenjsko, ali kombinacija obeh za krajše obdobje. Izjema so bolniki s specifičnimi indikacijami kakršna je nestabilna angina pektoris, ali miokardni infarkt brez Q zobca, ali nedavna vstavitev žilne opornice v koronarne arterije v srcu. Bolnikom z nevalvularno atrijsko fibrilacijo po ishemični možganski kapi ali TIA priporočamo oralna protikoagulacijska zdravila. Svetujemo nova protikoagulacijska zdravila, ali varfarin z vzdrževanjem INR 2,0 do 3,0, kadar novih protikoagulacijskih zdravil bolnik ne sme jemati. Jemanje teh zdravil bolnikom s sočasnimi boleznimi, kot so epileptični napadi, neustreznost zdravila, nekontrolirana epilepsija, ali krvavitve iz prebavil, v Smernicah odsvetujemo. Visoka starost za oralno protikoagulacijsko zdravljenje ni kontraindicirana.
• Zgodnja diagnoza in obravnava bolnikov, ki so doživeli TIA ali manjšo IMK, zmanjša možnosti za ponovitev ishemičnega možganskega dogodka za povprečno osemdeset odstotkov.• Pravilna in pravočasna diagnoza ter sekundarna preventiva pomembno zmanjšata umrljivost ter telesno in kognitivno oviranost zaradi vnovičnega ishemičnega možganskega dogodka.